Hoidon jatkuvuusmalli

Hoidon jatkuvuuden kehittäminen on yksi vuosien 2023–2025 järjestämissuunnitelmamme tavoitteista.

Hoidon jatkuvuudella edistetään perusterveydenhuollon palvelujen saatavuutta ja jatkuvuutta

Hoidon jatkuvuusmallin keskeinen elementti on potilaan ja lääkärin välisen hoitosuhteen jatkuvuus. Hoidon jatkuvuusmallissa potilaan hoidon tukena on myös omahoitaja ja tarpeen mukaan moniammatillisen tiimin muita jäseniä.

Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton hyödyt ja tavoitteet

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella Pohteella on tavoitteena rakentaa hoidon ja palvelun jatkuvuuden malli osaksi sosiaali- ja terveyskeskuksia. Hoidon ja palvelujen jatkuvuuden mallin olennainen osa on omatyöntekijä-malli. Uudistamista tarvitaan, jotta asukkaat saavat yhteen sovitettuja, monialaisella yhteistyöllä toteutettuja ja sujuvammin toimivia sosiaali- ja terveyspalveluja. Uudistamisella vastataan kasvavaan palveluiden tarpeeseen.

Pohteella tehtävän kehittämistyön tavoitteena on hoidon saatavuuden parantaminen jalkauttamalla hoidon jatkuvuusmalli kaikkiin sosiaali- ja terveyskeskuksiin. Kehittämistyöllä tuetaan hoidon jatkuvuutta ja siten saatavuutta sekä tieteelliseen näyttöön perustuvaa hoidon laatua paljon palveluita käyttävillä, monisairailla ja ikäihmisillä. Kehittämistyön avulla myös integroidaan kuntoutuspalvelut, mielenterveys- ja päihdepalvelut sekä terveyden- ja sairaanhoidon palvelut tiiviimmin yhteen sosiaali- ja terveyskeskuksissa. Ammattilaisten yhteistyötä kehittämällä ja päällekkäisiä tehtäviä karsimalla saadaan potilaalle sujuvampi palvelupolku. Moniammatillisessa tiimissä potilas saa oikean ammattilaisen tuen oikea-aikaisesti.

Hoidon jatkuvuuden ja saatavuuden on todettu olevan läheisesti yhteydessä toisiinsa. Hyvä hoidon jatkuvuus ja suunnitelmallisuus edistää osaltaan samalla hyvää hoidon saatavuutta. Vahva tieteellinen näyttö osoittaa potilaan ja lääkärin välisen hoitosuhteen jatkuvuuden hyödyt. Saman yleislääkärin hoitaessa potilasta hoidon laatu paranee, sairastuvuus ja kuolleisuus vähenevät merkittävästi, terveydenhuollon palveluiden kokonaistarve ja -kustannukset pienenevät sekä potilastyytyväisyys ja potilasturvallisuus paranevat. Hoidon jatkuvuusmallin myötä lääkäri oppii tuntemaan potilaansa paremmin ja pystyy näin tekemään kokonaisvaltaisemman arvion tilanteesta sekä havaitsemaan helpommin ja aiemmin potilaan alkavia sairauksia ja ongelmia. Hoidon jatkuvuusmallilla myös edistetään sosiaali- ja terveyspalvelujen laadukkuuden, saatavuuden ja saavutettavuuden paranemista, kustannusten nousun hillitsemistä ja yhdenvertaisuuden paranemista.

Hoidon jatkuvuusmallin kuvaus

Hoidon jatkuvuusmallin keskeinen elementti on potilaan ja lääkärin välisen hoitosuhteen jatkuvuus. Hoidon jatkuvuusmallissa potilaan hoidon tukena on myös omahoitaja ja tarpeen mukaan moniammatillisen tiimin muita jäseniä. Hoidon jatkuvuusmallissa asukkaille nimetään omalääkäri ja omahoitaja, aiemmat pitkäaikaiset hoitosuhteet pidetään voimassa.

Hoidon jatkuvuusmalli Pohteella

Uusien toimintamallien kuvausta

Pohteen sosiaali- ja terveyskeskuksissa palveluvalikoima ja resurssit poikkeavat toisistaan monin tavoin. Tämän takia hoidon jatkuvuusmalli voi näyttäytyä erilaisena asukkaille eripuolilla hyvinvointialuetta. Pohteen sosiaali- ja terveyskeskuksissa rakennetaan toimintamalleja tukemaan paremmin ammattilaisen ja potilaan välisen hoitosuhteen jatkuvuutta. Hoitosuhteen jatkuvuus pyritään turvaamaan nimeämällä potilaalle omalääkäri, omahoitaja tai molemmat. Pohteen alueella nimeämiskäytännöissä on eroja. Osassa sosiaali- ja terveyskeskuksista nimetään kerralla kaikille alueen asukkaille omalääkäri, kun taas osa sosiaali- ja terveyskeskuksista nimeää aluksi oman ammattilaisen hoidon jatkuvuudesta eniten hyötyville potilaille, kuten paljon palveluja käyttäville ja monisairaille. Hoidon jatkuvuusmalliin siirryttäessä pitkäaikaiset hoitosuhteet pyritään pitämään voimassa. Kiireellisessä vastaanottotyössä potilaan ja ammattilaisen välistä hoidon jatkuvuutta ei pystytä aina huomioimaan, vaan siinä potilaan hoito toteutetaan jatkossakin potilaskohtaisesti oikean ammattilaisen toimesta.

Koko Pohteen alueella pyritään kiinnittämään huomiota kaikkien asukkaiden hoidon jatkuvuuteen ja kehitetään moniammatillista yhteistyötä sosiaali- ja terveyskeskuksissa kuntoutuspalvelujen, mielenterveys- ja päihdepalvelujen, sosiaalipalvelujen ja terveyden- ja sairaanhoidon palvelujen välillä.

Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton eteneminen Pohteella

Pohteella hoidon jatkuvuuden kehittämistyötä on tehty EU:n rahoittamissa RRP2- ja RRP4-hankkeissa, jotka ovat osa Suomen kestävän kasvun ohjelmaa. Hoidon jatkuvuuden kehittäminen on käynnissä koko Pohteen alueella ja hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotossa edetään eri alueilla eri vaiheissa. Tällä hetkellä omalääkärit on nimetty potilastietojärjestelmään yli 70 %:lle Pohteen asukkaista. Omalääkäreiden nimeäminen asukkaille jatkuu koko Pohteen alueella. Myös hoitajan ja potilaan välisen hoitosuhteen jatkuvuutta edistetään Pohteella ja asukkaille nimetään myös omahoitajat.

Materiaalit ja linkit